临东医保发〔2023〕8号

为深入学习贯彻党的二十大精神，着力践行以人民为中心的发展思想，推动全区医疗保障系统办好民生实事，根据《山东省“医保干部进基层”活动方案》《全市“医保干部进基层”活动方案》要求，决定在全区医保系统开展“医保干部进基层”活动，特制定本方案。

一、目标要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，大力弘扬沂蒙精神，开展全区“医保干部进基层”活动，建立医保部门与基层医保工作站点、定点医药机构、参保单位、参保群众联系机制，通过进基层“五类场所”、办“五项业务”、提“五个问题”，进现场、走流程、听意见、办实事、解难题，促进基层医保服务能力提升，进一步密切“生死与共、水乳交融”的干群关系。

二、任务措施

（一）走进“五类场所”

一是进基层经办机构。区医保部门定期与镇街医保经办机构开展联系活动；二是进医保工作站点。区医保部门联系不少于10家乡镇（街道）或村（社区）医保工作站点；三是进两定机构。区医保部门联系不少于10家定点医药机构；四是进参保单位。区医保部门联系不少于10家参保单位；五是进村入户。区医保部门联系不少于30名参保群众。医保部门与每个基层联系点、联系人全年开展不少于4次联系活动，实地走流程、办业务，发现亮点经验，摸清短板弱项，解决困难问题，推动创新争优，促进基层服务能力提升。

（二）提问“五个问题

一问重点改革政策落实情况。重点关注基本医保参保扩面进展、推进门诊共济保障和个人账户改革、支持基层医疗机构发展、推行长期护理保险扩面、落实支付方式改革等重点改革任务落实落地情况，摸清工作过程中存在的堵点、痛点、难点问题，倾听基层意见建议。

二问基层经办服务情况。进便民服务大厅，实地查看医保服务标准化建设情况、医保经办政务服务事项清单落实情况；进基层医保工作站点，查看基层医保服务体系建设情况，询问承担哪些职能、服务哪些人群、每天办理多少业务，现场问政策、问业务、问流程，查看工作人员业务熟练情况。

三问医保协议履约情况。医院内医保相关管理体系建设情况、支付方式改革落地情况、谈判药品配备使用情况、集采产品落地情况，医保费用内部审核管理情况、医保编码贯标情况、医保结算通畅情况、医保电子凭证应用情况、群众就医购药体验等。

四问医保办事体验。询问参保单位目前医保经办服务便捷度情况、大厅窗口办事体验如何、网办掌办体验如何，有何难点问题和意见建议。

五问群众满意度情况。问群众是否参保、是否了解医保政策、是否知晓自己享受医保待遇、是否办理过医保业务、医保办事是否便捷满意、对医保政策有何意见建议。

（三）体验“五个流程”

一是体验窗口办事流程。跟随办事群众，进医保服务大厅

实地感受办事流程，看路线指引是否清晰准确，有无帮办代办人员，取号等待时间长不长，一窗受理、一次办好能否实现，办事材料多不多，办结时限长不长，服务态度、文明用语是否落实，适老化设施配备是否齐全等。

二是体验经办业务实操流程。开展点式调研，登账号、进系统，实际操作办理业务，查看办事审核流程、申办材料、办结时限，核实医保经办政务服务事项清单落实情况。在当地经办人员指导下，实操办理医疗费审核结算、医疗费手工报销业务，了解当地就医结算政策。

三是体验“不见面”办事流程。以参保人员身份登录网上服务系统，查看哪些事项实现“网上办”掌上办”，办事渠道通不通，操作便捷性高不高。拨打对外公布的咨询服务电话，查看接听快不快，询问待遇政策、办事流程，了解工作人员对政策熟不熟。

四是体验医保工作站点服务流程。调研基层医保服务网络延伸情况，实地查看参保人从家出发到最近的医保工作站点距离有多远、乘车几分钟，服务事项有哪些，能否满足办事需求，工作人员业务熟不熟，办理时限是否延长，办事体验是否满意。

五是体验就医结算流程。在医疗机构联系点，以就医群众身份体验门诊联网结算、门诊慢特病资格申请、职工医保个人账户家庭共济业务全流程。可根据实际情况以异地就医人员身份体验异地就医联网结算、一卡通行业务。

（四）研究解决突出问题

开展“医保干部进基层”活动，要坚持问题导向，把为群众办实事、为基层解难题摆在突出位置。针对参保单位、参保群众反映的参保缴费、就医购药、结算报销等方面的实际问题，在医保政策范围内积极协调解决；针对定点医疗机构反映的总额预算、药品诊疗价格、医保基金结算等方面的问题，要认真分析研究，优化预算编制，完善业务流程，加强协议管理和沟通联系，合理解决反映问题；针对基层经办机构、基层工作站点政策落地、医保服务提升等方面的问题，要认真研究对策措施，加强工作指导，为完善医保政策、优化医保服务提出意见建议。

三、时间步骤

（一）组织启动阶段（2023年4月）

制定河东区活动方案，明确活动联系分工，各活动小组完善“五类场所”联系点（附件1），于5月6日前报局办公室。

（二）联系调研阶段（2023年5月至10月）

根据“医保干部进基层”实施方案和活动联系分工，定期开展实地走访、蹲点调研、座谈交流、办业务、走流程等联系活动。年中各活动小组总结做法成效、亮点经验，推动工作进一步走深走实。

（三）总结提升阶段（2023年11月至12月）

统计梳理进基层解决的困难问题，总结好的经验做法，分析问题不足，汇总对医保改革发展、医保政策、经办管理、优化服务提出的意见建议和解决对策。各活动小组总结经验亮点，11月20日前报送总结报告和典型案例，由办公室汇总后报送市局，争取在全市和全省医保系统宣传推广。

四、工作要求

（一）完善工作机制。办公室负责组织全区“医保干部进基层”活动开展，各活动小组及时形成活动动态、总结活动经验并争取在“临沂医保”公众平台专栏发布。各活动小组围绕全区“医保干部进基层”活动统一要求，明确目标任务，梳理重点任务清单，突出工作重点，确保“规定动作”不走样、不漏项，“自选动作”有特色、有创新。积极构建协调一致的工作机制，打造一批工作亮点，确保进基层活动高质量开展。

（二）严肃工作纪律。医保干部进基层要发扬求真务实的工作作风，严格遵守中央八项规定，不搞大场面、不贪大求全，不喊口号，不走过场，轻车简从，脚踏实地，力戒形式主义、官僚主义，不给基层增加负担，严禁吃拿卡要，务求扎扎实实取得实效。

（三）完善工作闭环。全区统一建立“医保干部进基层”活动台账，各活动小组认真做好记录。发现的工作经验亮点记入台账，及时总结报送。发现的问题不足和群众反映的实际问题困难，要建立问题台账、实行销号管理。各活动小组每季度最后一个月25日前报送活动情况（附件2）。

附件1：区医保局“医保干部进基层”联系“五类场所”明细表

附件2：河东区“医保干部进基层”活动开展情况统计表

河东区医疗保障局

2023年4月23日

附件1：

区医保局“医保干部进基层”联系“五类场所”明细表

附件2：

河东区“医保干部进基层”活动开展情况统计表

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