临东医保发〔2020〕29号

各定点医疗机构：

自2020年12月1日起，河东区居民意外伤害医疗保险由中国人民财产保险股份有限公司河东支公司承办。根据《临沂市医疗保障局关于开展居民基本医保意外伤害项目委托经办试点的意见》（临医保发〔2020〕51号）及有关要求，现将有关事项通知如下：

一、目的意义

2020年我区被市医保局确定为意外伤害医疗保险委托经办试点区。开展此项试点工作，旨在建立以政府为主导、商保公司承办的规范化管理机制，切实做好参保人员意外伤害及时准确核查处理和服务工作，增强医保基金风险管控。在参保群众意外伤害的就医模式不变、报销政策不变、参保缴费方式不变、缴费标准不变的情况下，充分利用和发挥商保公司的社会网络和经办资源，开展致伤原因界定、稽核、取证和经办，提升工作效率，确保试点工作质量，努力实现严格规范、公正文明、高效权威的委托经办工作目标，形成可借鉴、可复制、可推广的经验做法。

二、承办机构

居民意外伤害医疗保险承办机构：中国人民财产保险股份有限公司河东支公司。

三、承办流程

（一）联网直报承办流程

1、参保人员因意外伤害在定点医疗机构发生住院，定点医疗机构须在参保人员入院48小时内，通过扫描二维码向保险公司进行报案，履行告知义务，协助参保人员按要求填写《临沂市基本医疗保险意外伤害申请/审批表》、打印入院记录，并上传至报案程序。定点医疗机构须协助承办保险公司做好案件调查工作，未按要求进行报案的意外伤害案件，基本医疗保险基金不予支付。

2、保险公司接报案后，3个工作日内完成调查并填写《临沂市基本医疗保险意外伤害申请/审批表》审核意见，将结果反馈医疗机构。对需进一步调查核实的，保险公司应在15个工作日内完成。

3、定点医疗机构根据承办保险公司调查后出具的《临沂市基本医疗保险意外伤害申请/审批表》做好审批确认工作，对符合报销规定的医疗费用给予联网结算。

（二）非联网直报承办流程

1、参保人员在异地或者非联网医疗机构发生意外伤害住院，参保人员须在入院48小时内拨打保险公司指定服务电话0539-8383699进行报案，履行如实告知义务，按要求填写《临沂市基本医疗保险意外伤害申请/审批表》，配合做好案件调查。

2、承办保险公司接到报案后应在15个工作日内完成意外伤害案件的调查并出具《意外伤害案件调查报告》，同时将调查结果反馈参保人员或其家属。

3、参保人员出院后持相关报销材料到镇街卫生院医保办办理待遇申报。

4、镇街卫生院医保办在接到参保人员相关申报资料后，通过扫描二维码向保险公司报案。

5、保险公司接镇街卫生院医保办报案后查看前期调查记录，并将结果反馈镇街卫生院医保办，对符合报销规定的医疗费用镇街卫生院医保办应在10个工作日内完成审核录入工作和报销手续。

四、有关要求

（一）各镇街定点医疗机构要按照属地管理的原则，协助承办保险公司做好辖区内意外伤害医疗保险的材料申报、事故调查等相关工作，每周及时将受理的申报材料转交承办保险公司。

（二）各定点医疗机构要积极配合做好承办衔接工作。一是在收治外伤病人时，首诊医生必须履行告知义务，如实填写《临沂市基本医疗保险意外伤害申请/审批表》；二是规范病历记录，住院病历中应详细记录外伤的时间、地点、原因等，不得使用“因外伤”“不慎摔伤”“从高处跌落”等含糊不清的记录；三是经初审对符合报销政策的案件及时向承办保险公司进行外伤报案，根据调查需要，如实向县医疗保险经办机构及承办保险公司提供有关病历、急救记录、120信息等相关材料或复印件。同时，相关科室、医师、护士等工作人员要严格落实初审工作，积极配合有关调查，如有弄虚作假，将根据协议规定进行处理，情节恶劣的移交司法机关。

（三）各定点医疗机构及承办保险公司要共同做好意外伤害医疗保险有关政策的宣传工作，通过发放（张贴）明白纸、新闻媒介等形式，提高群众政策知晓率。同时，要结合各自职责，热心为参保群众服务，提升工作水平和效率。

附件：1、意外伤害医疗保险申办流程表

          2、临沂市基本医疗保险意外伤害申请/审批表

临沂市河东区医疗保障局

2020年12月1日

附件1：