临东医保发〔2020〕19号

各定点医疗机构：

为进一步规范我区基本医疗保险定点医疗机构合理、有序实施物理治疗与康复、中医及民族医诊疗项目，切实保障参保人员的合法权益，保障基金安全，现将有关规定通知如下：

一、医疗康复项目管理

已纳入我区基本医疗保障（含职工基本医疗保险、居民基本医疗保险）范围的医疗康复项目，其编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、收费标准等按照临沂市人民政府办公室《关于公布临沂市公立医疗机构医疗服务项目价格（2017版）的通知》（临政办发〔2017〕70号）有关规定执行。

二、医疗康复诊疗管理

（一）医学康复诊疗定点管理

为加强对基本医疗保险康复项目的管理，对具备开展康复项目资质的医疗机构统一实行备案管理，已具有康复医学诊疗资质的我区医保定点医疗机构，在向参保人员提供医疗康复服务前，应到区医保经办机构备案填写医学康复诊疗服务定点申请表（详见附件1），凡未备案的医疗机构发生的康复项目费用，医保基金不予支付。

基本医疗保险定点医疗机构可向河东区医保经办机构提出康复项目备案。备案材料应包括以下内容：

1、基本医疗保险定点康复备案申请书；

2、医疗机构含康复治疗科目的执业许可证副本原件及复印件(医疗机构盖章)，开设的项目及配备的医疗康复器材等基本情况；

3、具备专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术的人员名单及相应资质的原件和复印件(医疗机构盖章)。

4、具备完成本通知中康复项目的相应仪器、设备和场所。康复训练场地在100平方米以上。

康复诊疗定点医疗机构的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》到期后，经发证机关重新核准登记的，应及时至区医保经办机构办理申请变更手续，逾期未变更的，区医保经办机构可暂停或终止其为参保人员提供医学康复诊疗服务的资格，发生的康复项目费用医保基金不予支付。

康复定点医疗机构应严格按照医学康复医疗管理的相关规定为参保人员提供康复诊疗服务，违反管理规定的，区医保经办机构可暂停或终止其为参保人员提供医学康复诊疗服务的资格，发生的康复项目费用医保基金不予支付。

（二）医学康复诊疗技术人员（含中医人员，下同）管理

设置中医科、针灸推拿科、康复理疗科的定点医疗机构，提供医疗康复诊疗服务的医务人员应具备有中医康复类别执业资格的执业医师、推拿师及取得相应资格的从业人员，相关工作人员名单应报区医保经办机构备案（详见附件2）。无中医康复类别执业医师的科室，不允许提供医疗康复诊疗服务。相关工作人员违反医学康复医疗管理规定的，区医保经办机构可暂停或终止其为参保人员提供医学康复服务的资格。

（三）医学康复诊疗病历管理

各医疗康复诊疗定点医疗机构应按照“因病施治，合理诊疗”的原则，为参保人员提供适度、合理的基本医疗康复服务，同时要规范医疗康复诊疗行为，规范医疗文书的书写。

1、患者入院完善病历后，经管大夫要及时填写《河东区医学康复诊疗记录单》（详见附件3），将康复治疗记录表纳入患者病案。对无医嘱、无规范治疗记录单等不符合规定发生的康复医疗费，医保基金将不予支付。

2、各治疗室要设置《康复治疗记录表》（详见附件4）详细记录治疗项目、起始时间、经治大夫、并由患者签字摁手印，记录不对应者扣除医保费用。

（四）医学康复诊疗收费总额控制管理

住院期间发生的符合规定的康复、中医适宜技术与理疗项目费用纳入总额控制管理。康复医疗机构单独在物价部门核增的物理治疗与康复、中医及民族医诊疗项目以及物价部门在本通知执行后审批的物理治疗与康复、中医及民族医诊疗项目需及时向结算地社保经办机构备案，医保基金支付费用纳入总额控制。

（五）康复诊疗费用额度控制标准

康复、中医适宜技术、理疗项目原则上以治疗器质性疾病的功能恢复为主，如肢体、语言、认知训练等。具体适应症及限额标准为：

1、中枢神经损害，自首次康复理疗6个月以内，如颅脑损伤、脑梗塞和脑出血后偏瘫、脊髓损伤后的功能康复，实行康复医疗机构医保办审批制度，每个疾病过程医保基金支付康复治疗费用原则上不超过90天。限额包干标准为：三级医疗机构320元/天，二级医疗机构300元/天，一级医疗机构200元/天。

2、参加居民基本医疗保险的0-9周岁（含9周岁）儿童，经三级专业医疗机构诊断证明，患脑性瘫痪、精神发育迟滞、儿童智障、儿童孤独症、脑炎恢复期/后遗症、脑外伤恢复期/后遗症、脊髓灰质炎恢复期/后遗症、听力语言残疾、缺氧缺血性脑病恢复期/后遗症、发育落后（运动发育落后、精神运动发育落后、语言发育落后、认知发育落后、全面性发育落后、因遗传代谢疾病导致的发育指标延迟）、臂丛神经损伤、白内障、肢残（原发病包括脊髓脊膜膨出、脊膜膨出、先天性马蹄内翻足、脊柱裂、脊髓损伤等）、低视力、因预防接种异常反应导致的残疾等疾病的，一个医疗年度内，原则上医保基金支付不超过180天。基金支付限额包干标准为：三级医疗机构260元/天，二级及以下医疗机构为240元/天。

3、不符合第1、2款规定的其他疾病，包括周围性神经肌肉损害、急慢性肌肉萎缩、大关节功能障碍、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）以及符合第1款规定但康复疗程超过90天的疾病等，基金支付限额包干标准为：三级医疗机构200元/天，二级医疗机构180元/天，一级医疗机构140元/天。

三、其他规定规定

（一）康复医疗机构应对医务人员和参保人员加强医疗保险政策的宣传，严格把握适应症和临床诊疗规范。对实施的项目应合理使用、规范收费，避免功效相近的项目联合使用；对使用的项目做客观评定，对于预后差的不应盲目使用；可在门诊治疗的，不能放宽入院标准；对达到出院标准的参保人员，应及时办理出院手续,参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

（二）实行康复病人康复评定制度。康复治疗应进行康复治疗效果评定。康复治疗十天至二十天，康复评定治疗效果不佳的，病情无较大变化的，须及时调整治疗方案；康复治疗至两个月，康复评定治疗效果仍不佳，病情仍无较大变化的，康复治疗价值不明显的，应终止康复治疗。康复医疗机构应将参保人员进行康复治疗的计划及具体情况如实记录在病历中。

（三）符合康复治疗适应症的参保人员，原则上应在一个定点医疗机构完成康复治疗疗程，确因特殊情况需要转院或转科继续住院治疗的，应及时办理相关手续，杜绝出院后重新办理入院的行为。转院审批单中应注明该参保人员在本院康复治疗的时间和康复治疗的主要内容，病人在转入医院进行康复治疗的时间和转出医院的时间累加计算。

（四）康复医疗机构应定期对参保人员康复项目费用指标进行分析，自觉控制医疗费用，并针对存在问题制定有效整改措施，切实加强管理。

（五）物理治疗、康复、中医及民族医诊疗项目发生的费用纳入全年总额管理。

（六）各定点医疗机构不准虚列康复项目，套取医保资金。

本通知2020年7月1日起执行。

附件：1、河东区医学康复诊疗服务定点申请表

          2、河东区医学康复诊疗技术工作人员基本信息登记表

          3、河东区医学康复诊疗记录单

          4、康复治疗记录表

河东区医疗保障局

2020年6月29日

附件1：

河东区医学康复诊疗服务定点申请表

医疗机构名称（盖章）： 日期：

备注：

1、申请材料包括《河东区医疗保险康复诊疗服务申请表》、具有康复医学诊疗资质的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》原件及复印件（执业许可证需在有效期限内，复印件需加盖单位公章）。

2、康复诊疗定点医疗机构的《中华人民共和国医疗机构执业许可证》到期后，经发证机关重新核准登记的，应及时至区医保经办机构办理申请变更手续。

附件2：

河东区医学康复诊疗技术工作人员基本信息登记表

医疗机构名称（单位盖章）：

填表人： 联系电话： 填表时间：

备注：

申请单位请填写《河东区医学康复诊疗技术人员基本信息登记表》，并提交本单位医学康复诊疗技术工作人员的有效期内《中华人民共和国医师或技师执业证书》、具有康复医学诊疗资质的《中华人民共和国专业技术资格证书》和身份证原件及复印件（复印件需加盖单位公章）。

河东区医疗保障局制