临东医保发〔2021〕17号

各乡镇(街道)政府(办事处)、各医保定点医疗机构：

根据市委、市政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的若干措施》、《关于进一步增强医疗救助托底保障功能决战医保脱贫攻坚战的通知》（临医保发〔2020〕35号）、《关于做好防止“因病致贫、因病返贫”动态监测和帮扶机制的通知》（临医保字〔2021〕8号），进一步夯实医疗救助功能，巩固脱贫攻坚成果，健全医保脱贫攻坚长效机制，现将有关事项通知如下：

一、医疗救助对象范围与救助方式

(一)医疗救助对象范围

1、重点救助对象:特困供养人员(指城市三无人员和农村五保供养对象，以下简称特困人员)、最低生活保障(以下简称低保)对象、脱贫享受政策人口和即时帮扶人口(以下简称贫困人口)。

2、低收入救助对象:家庭人均纯收入在低保标准1.5 倍以内的低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

3、因病致贫家庭重病患者:患重大疾病，可经个人授权、机构委托进行居民家庭经济状况核对，个人自负医疗费用超过家庭总收入，家庭基本生活困难的重病患者。

4、苯丙酮尿酸症患者:父母一方或双方具有河东区户籍,在苯丙酮尿酸症定点救治医疗机构凭处方购买特殊治疗食品的患者。

5、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）医疗救助方式

1、资助参加居民基本医疗保险。由县区人民政府对低保对象、特困供养人员、贫困人口参加居民基本医疗保险的个人缴费给予全额代缴。

2、门诊医疗救助标准。重点救助对象参加居民医保，患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、智障、孤独症和听力、视力、肢体、言语障碍等门诊慢性病医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，剩余政策范围内医疗费用给予门诊救助，特困人员救助比例为100%、其他重点救助对象为70%。 门诊费用与住院医疗费用年度最高救助限额合并计算,最高限额为1万元。

3、住院医疗救助。重点救助对象住院治疗的，经基本医保、大病保险报销后，剩余政策范围内医疗费用给予医疗救助，特困人员在三级定点医疗机构救助比例为70%，一级、二级定点医疗机构为100%; 低保对象、贫困人口为70%。年度最高限额为1万元。

4、重特大疾病医疗救助。特困人员经基本医保、大病保险、医疗救助后，剩余政策范围内医疗费用给予全额重特大医疗救助;对低保对象、贫困人口剩余单次政策范围内医疗费用超过5000元以上的部分给予重特大疾病医疗救助，其中1万元(含)以下的部分按20%的比例救助，1-3万元(含)按30%的比例救助，3-5万元(含)按40%的比例救助，5万元以上的按50%的比例救助。年度最高限额3万元。

5、重特大疾病再救助。重点救助对象住院治疗的，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”制度报销后，个人负担合规医疗费用超过5000元(含)以上的部分，按照70%的比例给予再救助，年度累计救助最高限额2万元。

6、苯丙酮尿酸症患者医疗救助。苯丙酮尿酸症患者在定点医疗救治医院(临沂市妇幼保健院)购买所需的特殊治疗食品费用纳入医疗救助，对18周岁及以下患者的医疗救助比例按不低于75%、年度最高限额1.5万元，18岁及以上患者的医疗救助比例按70%、年度最高限额1.2万元。

7、低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的医疗救助和重特大疾病医疗救助。

（1）低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的医疗救助起付标准为政策范围内个人自负医疗费用2万元，2万元至3万元(含)的部分按10%的比例给予医疗救助，3万元至5万元及以上的部分按20%的比例给予医疗救助。门诊（同重点救助对象门诊医疗救助规定的门诊慢性病病种）医疗费用与住院医疗费用年度最高救助限额合并计算，最高限额1万元。

（2）重特大疾病医疗救助标准：对低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者实施医疗救助后，年度累计个人负担合规医疗费用超过3万元以上的部分，按照30%的比例给予重特大疾病医疗救助，最高限额为1万元。

8、做好与基本医保、大病保险政策的衔接。

二、医疗救助程序

(一)“一站式”即时结算程序。重点救助对象在市内定点医疗机构发生的甲类慢性病门诊救助和住院救助、重特大医疗救助、再救助费用和苯丙酮尿酸症患者所需特殊治疗食品费用，实行医疗救助“一站式”即时结算。市外就医或非因个人原因未联网结算的重点救助对象，到户籍地医保经办机构办理手工报销。

(二)低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者等申请医疗救助的手工报销程序。

（1）申请。由患者本人或其监护人通过户籍所在地村(居)民委员会向所在的乡镇(街道)政府(办事处)提出书面申请。

（2）审核。各乡镇(街道)应在接到申请材料的10个工作日内完成对申请人的入户核实,并根据调查核实情况提出审核意见。审核意见在申请人所在村、社区进行公示，公示时间为5天。公示期满无异议的，报当地医保部门;不符合救助条件的，向申请人说明理由。

（3）复核。医保部门要在接到申请材料的15个工作日内完成对有关材料的复查核实，必要时可以开展入户调查。符合救助条件的，在10个工作日内按规定给予救助。

三、保障措施

(一)加强组织领导。医疗救助实行政府负责制，各乡镇（街道）人民政府要切实加强组织领导，进一步明确责任分工，细化工作举措，加大资金投入，强化督促检查，抓好工作落实。要切实加强基层经办机构和能力建设，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。村(居)民委员会受镇人民政府(街道办事处)委托，承担医疗救助相关服务工作。

(二)健全统筹协调机制。医疗救助由医保部门牵头负责实施，实行属地管理。医保部门、民政部门、财政部门、卫健部门、扶贫部门、定点医疗机构要加强协作配合，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节，共同做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接。

(三)健全救助服务监管机制。医保经办机构要与定点医疗机构签订服务协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范。医保部门要会同财政、卫健等部门做好对医疗服务行为质量的监督管理,防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助资金不予结算;对违反协议、不按规定提供医疗救助服务、造成医疗救助资金流失或浪费的，要按照服务协议暂停或取消定点医疗机构资格，依法追究单位和个人责任，将有关信息记入征信系统，并在医疗救助资金中予以扣还。构成犯罪的，依法追究刑事责任;对出具虚假证明材料的单位和个人,除按有关法律法规规定处理外，还应将有关信息记入征信系统。

河东区医疗保障局

2021年8月11日