临东医保发〔2021〕8号

为深入贯彻习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习时的重要讲话精神，落实落细3月17日市委常务委员会会议精神和市委书记王安德同志关于加强全市医保基金运行及监管工作的批示要求，“以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分‘养老钱’‘保命钱’和每一笔‘救助款’‘慈善款’”，现决定在全区范围内开展医疗保障基金“守护”专项行动，特制定本方案。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会及十九届中央纪委四次、五次全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》（鲁政办字〔2019〕186号）等部署要求，严格执行《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，深入开展全区医疗保障基金“守护”专项行动，进一步规范定点医药机构医保服务行为，积极探索监管长效机制，提高医保基金监管精细化水平，推进医疗保障基金监管法治化、规范化、常态化，切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

二、重点内容

医疗保障基金“守护”专项行动自2021年4月12日起至12月31日结束，重点整治：

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算等。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）诱导骗保问题。定点医疗机构采取“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为；定点零售药店聚敛盗刷医保卡，诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。

（六）其他违法违规问题。定点医疗机构开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医药机构转接医保网络结算等。参保人员将本人的医保凭证交由他人冒用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等。医保经办人员挪用侵占、套取医保基金，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等。医保经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保障基金等问题。

三、具体措施

（一）动员部署。召开动员会议进行部署。组织开展集中培训，重点培训《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》和“两定机构”管理暂行办法以及协议文本，提高执法人员业务水平。

（二）监督检查。通过开展现场检查、病历审查、走访调查、突击检查、“双随机、一公开”联合检查等形式，实现监督检查全覆盖。一要全面筛查住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，深入排查是否存在各类违法违规行为。二要组织开展案件线索办理情况“回头看”，对上级交办的案件线索、群众投诉举报事项和各类检查发现的问题再梳理再排查。要以举报线索为切入点，既排查定点医药机构违法违规行为，又排查有关职能部门是否存在无故不受理、核实线索不准不实或查而不办等问题。三要注重排查前期专项治理、循环交叉检查、日常检查过程中的检查死角，对既往存在违规使用医保基金行为的定点医药机构，全面排查是否存在屡查屡犯、整改不彻底的问题。四要对医保经办机构和第三方承办机构进行检查，重点排查医保基金内控管理制度是否健全、执行是否到位、基金稽查审核是否符合规定、支付结算是否及时到位等问题。五要对各级审计部门移交和市县区委巡察反馈的涉及违法违规使用医保基金问题线索，进行重点查处。为满足专业性、技术性检查需要，区医保局要统筹检查力量，可聘请第三方机构和相关专家参与辅助检查，也可邀请医保社会监督员全程参与监督。

（三）依法处理。坚持有法必依、执法必严、违法必究，严禁以扣代罚、以罚代刑。对违法违规使用医保基金问题，属于协议管理范围的，严格按照“两定机构”服务协议处理；涉嫌欺诈骗保的，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》等作出处理。根据案件线索办理“回头看”情况，对违规基金未足额追回的、机构与个人违规应追责未追责的、违法行为未依法处理的、线索未按规定移交的，要逐一核实，从严处理。要及时归集、公示、共享定点医药机构、医师药师、参保人员和其他相关责任人的严重违法失信信息，实行跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。

（四）移交移送。医保部门在依法查处违法行为过程中，发现机构和个人欺诈骗取医保基金，谋取利益达到一定额度的，根据刑法和有关司法解释、刑事案件追诉标准等规定，涉嫌构成犯罪的，应及时向同级公安机关进行移交。在医保基金监管执法工作中发现中共党员、监察对象违纪或者涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，要根据《国家医疗保障局关于医疗保障部门同时向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》要求，向同级纪检监察机关移送。对违法违规情节严重的定点医药机构和个人，同时移送卫健、市场监管、药监等部门，依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚或处理。相关职能部门发现涉及医保基金违规使用的问题，应及时移送或通报同级医保部门处理。

（五）建章立制。认真总结专项行动经验做法，固化为常态化制度，形成基金监管长效机制。要坚持问题导向，举一反三，查漏补缺，建立完善医保基金安全内控、日常监督检查、部门联合执法和信息共享、案件线索移交移送、责任追究等制度机制，堵塞医保基金管理使用和执法监管漏洞。

四、工作要求

（一）强化组织领导。守护医保基金安全、提高医保基金使用效能是各级各有关部门的重要职责。要建立要情通报机制，在开展涉及医保基金监管、处罚过程中发现的要情应以会议、书面等形式及时通报给相关部门，推进部门信息共享，提升监管效能。各单位要履职尽责，担当作为，密切配合，确保专项行动取得扎实效果。

（二）强化舆论宣传。以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题，开展医保基金监管集中宣传月活动，营造打击欺诈骗保人人有责、共同守护医保基金安全的浓厚氛围。要采取多种形式，深入宣传解读《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法律法规和专项行动工作成效。要注重发挥新闻媒体宣传和社会舆论监督作用，鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题，对查证属实的及时兑现举报奖励。

（三）强化监督问责。要强化执纪问责，坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，加大对医保经办机构、定点医疗机构中公职人员的执纪问责力度。要建立案卷评审和投诉举报线索办理情况责任倒查机制，对应发现而未发现问题，发现问题隐瞒不报或不作处理，处理惩戒不及时不到位等徇私舞弊、失职渎职情形，要及时向纪检监察机关通报，严肃追责问责；构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。

（四）强化调度通报。对医保基金“守护”专项行动期间发现的典型案例，发现一例，曝光一例。要建立案情曝光台，查处情况在区政府官方网站、政务号曝光，并同步通报到区纪委监委机关网站，强化警示教育，形成震慑作用。

附件：河东区医疗保障基金“守护”专项行动工作专班

河东区医疗保障局

2021年4月12日