临东医保发〔2022〕8号

各定点医药机构：

现将《2022年全区医疗保障基金违法违规使用问题专项整治实施方案》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

临沂市河东区医疗保障局

2022年5月10日

2022年全区医疗保障基金违法违规使用问题专项整治实施方案

为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示和讲话精神，落实纠“四风”树新风的工作要求，持续整治医疗保障基金使用中的突出问题，守牢医保基金安全底线，根据临沂市医疗保障局《2022年全市医疗保障基金违法违规使用问题专项整治实施方案》（临医保发〔2022〕9号）要求，决定在全区开展医疗保障基金违法违规使用问题专项整治，特制定本方案。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神,全面落实中央和省、市、区纪委全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》部署要求，严格执行《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》，针对基层医疗卫生机构、社会办医疗机构、公立二级定点医疗机构、医保定点药店、慢特病医保报销等存在的医保基金使用违法违规行为实施“五个精准打击”，大力整治医疗机构虚构医疗服务、虚报诊疗信息等骗取套取医保基金以及违规违约使用医保基金问题，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保行为，持续规范使用医保基金的医疗服务行为和医药收费行为，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、整治内容

聚焦违法违规高发领域、聚焦基金使用重点对象、聚焦欺诈骗保重要线索和投诉、举报反映问题集中的领域，通过分类施策、精准监管，重点整治以下违法违规行为:

(一)基层医疗卫生机构。区医保局对全区纳入医保定点管理的镇街卫生院、社区卫生服务中心实行全覆盖稽核检查；镇街卫生院、社区卫生服务中心对所辖村级卫生室、社区卫生服务站实行全覆盖稽核检查。重点查处挂床住院、分解处方、超量开药、重复开药；村卫生室医疗卫生信息系统存在漏洞，自动默认生成疾病名称，不落实实名就医，冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷、冒用参保人员医保凭证套取骗取医保门诊统筹基金以及不上传诊疗明细，实施一体化管理的医疗卫生机构审核把关不严格等行为。

(二)社会办医疗机构。重点查处社会办医疗机构存在的诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；通过虚构医疗服务项目、违规收费，篡改基因检测结果、血液透析骗取医保基金，以及“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。

(三)公立二级医疗机构。重点查处重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；加强对2019年以来医用高值耗材使用、纳入医保的靶向药使用等重点领域和医疗机构违规违法使用医保基金行为的监督、排查、整治。

(四)医保定点药店。对全区医保定点零售药店、特药药店稽核检查全覆盖，重点检查定点零售药店代刷医保卡、将非医保药品或其他商品串换成医保药品问题、倒卖医保药品套取医疗保障基金问题等违法违规行为。

(五)慢特病医保报销。针对慢特病定点医疗机构及参保群体存在的虚假认定慢特病、超量开药、套取或骗取医保基金等行为，依法依规进行严厉打击。

三、整治措施

(一)开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠(2022年5月10日至2022年6月30日)。各定点医药机构要对照医保基金支付范围、支付规定、支付政策和医保药品、耗材支付目录、医疗服务医保支付项目和人员等医药价格政策规定，对2021年以来医保基金使用情况全面开展自查、及时纠正不规范使用行为、主动退回违规使用的医保基金。区医保局将对自查自纠情况进行督导检查，对自查自纠不认真、不负责、不落实，或敷衍塞责、流于形式的，及时约谈、通报并列为重点检查对象；对主动发现问题、退回违规医保基金并及时整改到位的，可以依法从轻、减轻或免予处罚或处理。各定点医药机构于6月中旬前形成自查自纠问题清单和工作报告报区医保局基金监管科。

(二)持续开展打击欺诈骗保专项行动(2022年5月10日至12月31日)。认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》，落实《国家医保局公安部国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(医保函[2021] 224号)部署和鲁医保函[2021] 81号文件、鲁医保函[2021] 77号等有关要求，扎实开展打击欺诈骗取医保基金工作。一是严厉查处大案要案。集中优势力量，聚焦上述重点对象和重点领域，会同公安、卫生健康、市场监管等部门，深挖细查举报线索，严厉查处“假病人、假病情、假票据”、挂床住院、分解项目、串换药品、冒名就医、篡改肿瘤患者基因检测结果、高值医用耗材、靶向药使用、套取倒卖医保药品等违法违规行为，定期曝光典型案件，形成强有力震慑。二是加大联合惩戒力度。充分发挥协议管理作用，对违法违规违约行为按照协议约定，采取约谈当事人、拒付或追回费用、暂停医保结算直至中止解除协议等措施。区医保局将对违反法律法规规章的违法行为严格依法依规进行行政处罚，并加强行纪衔接和行刑衔接，做到应移尽移、应交尽交，严肃追究纪律责任和刑事责任。

(三)开展跨部门“双随机、一公开”联合抽查。区医疗保障局局将联合卫生健康、市场监管、财政等部门，随机匹配检查人员，按照检查事项清单和细则要求开展联合检查。检查结束后，要按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则将检查的结果录入省“双随机、一公开”监管工作平台。

(四)持续开展基层医疗卫生机构问题排查整治。会同公安、审计、卫健、市场监管部门，进一步加强对基层医疗卫生机构，特别是村卫生室的管理。一是健全管理制度，规范诊疗服务行为。基层医疗卫生机构要严格落实参保人员实名就医、身份核验或签字确认等要求,严禁冒名就医和医护人员通过简单操作自动默认疾病名称，遵循临床诊疗和技术规范，如实书写医疗文书，及时、准确录入和传输疾病诊断和费用明细等信息，定期开展医保基金使用情况自查，及时纠正不规范的基金使用行为。二是升级改造医疗卫生信息系统，提升信息化水平。基层医疗卫生机构要加快医疗卫生管理信息系统的升级改造，完善身份信息读取识别功能，堵塞系统自动生成疾病信息漏洞，落实实名就医，增加参保人就医购药和费用明细查询功能，方便参保人及时查询待遇享受情况。区医保局将完善丰富知识库、规则库，加快医保智能监控系统向基层医疗卫生系统延伸，加强智能监控系统应用与日常审核、重点稽核、行政监管的有效衔接，全面提升医保费用智能监控水平。三是加强费用审核，规范结算支付行为。实行一体化管理的镇街卫生院、社区卫生服务中心要切实履行对所辖村卫生室的管理责任，全面审核村卫生室上传的诊疗信息和费用明细。镇街医保服务站要建立规范的审核制度，实现对基层医疗机构上传申报的诊疗信息和费用明细初审全覆盖、复审不低于处方量的5%，重点分析疾病诊断异常、用药异常、人证不符、症药不符、量价不符、高频次就医、单笔大额医疗费、冒名就医等异常就医情形。四是全面落实排查问题整改任务。要按照省、市、区基层医疗机构医保基金使用问题排查整治“回头看”要求，对照省局下发的《基层医疗卫生机构督导问题清单》，建立问题清单、整改台账，明确整改责任单位、责任人和完成时限，实行销号管理。

四、有关要求

(一)加强组织领导。维护医保基金安全、提高医保基金使用效能是各定点医疗机构的重要职责。各定点医疗机构要切实加强组织领导，要建立“一把手”抓监管工作机制，将医保基金专项整治工作纳入全年重点工作任务，依法履职、担当作为，确保专项治理工作取得实效。

(二)加强部门联动。医保基金监管涉及利益主体多、管理链条长。区医保局将加强与公安、卫生健康、审计、市场监管等部门的协同配合，推动形成综合监管、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。发现定点医疗机构或个人存在欺诈骗保行为，符合向纪检监察部门或公安机关移送移交情形的，将及时移送移交；问题涉及卫健、市场监管等相关职能部门的，将移交相关部门处理。

(三)落实定点医药机构主体责任。定点医药机构规范的医药服务行为，是医保基金安全高效、合理使用、维护人民群众合法权益的关键所在。各定点医药机构要落实基金使用主体责任，加强对从业人员的政策培训和教育引导，推动定点医药机构建立健全医保、财务、系统安全等内部管理制度，自觉履行《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金，维护人民群众的健康权益。

(四)建立长效机制。针对监督检查中发现的问题，定点医药机构要认真总结，严格整改，建章立制，形成基金监管长效机制。要坚持问题导向，举一反三，查漏补缺，坚决杜绝医保基金使用违法违规行为。