临东医保发〔2022〕5号

河东区DRG支付方式改革三年行动计划

为加快建立管用高效的医保支付机制，全面推进我区医疗保障事业高质量发展，按照《临沂市DRG支付方式改革三年行动计划》（临医保发〔2022〕8号）文件要求，制定本行动计划。

一、总体要求

（一）工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，从2022到2024年，全面完成DRG支付方式改革任务，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，提升全区医保治理现代化水平和医保基金使用绩效，助推医疗机构和医保事业高质量发展，切实保障群众健康权益。

（二）总体安排。2022年底前，DRG支付方式基本覆盖全区二级以上综合公立医疗机构，并进一步扩大范围，实现符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费覆盖率不低于50%。2023年底前，DRG支付方式覆盖全区所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医疗机构和医保基金全面覆盖。2024年底前，全区DRG付费更加成熟稳定，基础制度、工作机制、配套政策更加健全完善，专业能力、经办水平、协同程度大幅提升，医保支付改革成效充分彰显。

二、主要任务

按照国家、省和市DRG支付方式改革三年行动计划要求，结合我区实际，积极稳妥、扎实有序推进改革，着力实现三个全面覆盖、完善三项工作机制、加强三项基础建设、助推医疗机构实现四个提升，全面提高全区DRG支付方式改革质效。

（一）实现三个全面覆盖。抓牢病种、医疗机构和医保基金三个方面全覆盖，全力推进DRG支付改革实现从局部向全面，从部分到全体，从粗放式向精细化管理发展。

1.实现病种全面覆盖（90%以上）。我区2022年启动DRG付费改革后，2023年实现DRG付费医疗机构病种全覆盖，入组率达到90%以上。

2.实现医疗机构全面覆盖。2022年底前，推进全区二级以上综合公立医疗机构基本全覆盖，并进一步扩大覆盖范围，其中符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费覆盖率不低于50%。2023年底前，基本实现全区符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG付费全覆盖。2024年，进一步巩固覆盖成果，提升管理质量和水平。

3.实现医保基金全面覆盖。2022年底前，DRG付费医保基金支出占住院医保基金支出比例达50%以上。2023年底前，基金支出占比达70%以上。2024年，进一步巩固完善，DRG付费医保基金支出占住院医保基金支出比例达75%以上。

（二）完善三项工作机制。抓牢机制建设这一核心关键，充分尊重医疗与医保规律，健全完善医保支付管理和激励约束等制度机制，增强改革的系统性、整体性和协同性，推进改革向内涵式、精细化发展。

1.完善总额预算管理机制。统筹考虑全区经济社会发展水平、基金承受能力、医药服务价格调整情况，以及助推医疗机构高质量发展、持续提升群众获得感等因素，科学合理确定总额预算指标。积极推进落实区域总额预算管理，逐步以区域总额代替具体医疗机构绝对总额控制管理。在DRG付费政策框架范围内，协同推进医共体居民医保基金总额付费试点改革。

2.完善运行监测与监管机制。基于DRG付费改革，建立医保基金使用绩效评价考核及激励约束机制，细化完善组织管理、制度建设、病案质量、医疗服务质量、费用控制等评价考核指标体系，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，将考核结果与医保基金年终清算拨付等挂钩。加大对分解住院、病组高套以及转移住院费用、推诿患者、服务不足等违规问题的打击力度，助推医疗机构强化内部管理，规范医疗服务行为。

3.建立相关改革的协同推进机制。积极构建多元复合式医保支付方式，在开展普通住院按DRG付费的同时，协同推进长期住院按床日付费、普通门诊按人头付费，门诊慢特病按人头付费或按病种付费，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。建立完善争议处理机制，规范问题发现、争议申诉、研究解决和结果反馈流程，积极构建多方参与、互相协商、公开公平公正的医保治理新格局。

（三）加强三项基础建设。支付方式改革是一项复杂的系统工程，要加强基础支撑，抓住专业能力、标准规范、示范点三项建设任务，夯实基础，确保支付方式改革稳步推进。

1.加强专业能力建设。加强专业专家队伍建设，完善业务培训制度，积极选派业务骨干人员参加省、市局组织的业务培训，加强学习交流，强化阶段总结和问题整改，持续提升专业能力和水平。

2.加强标准规范建设。贯彻落实国家、省及市DRG付费技术标准和经办流程，遵循上级明确的改革方向、步骤和路径，统一规范全区DRG付费经办流程，严格落实阶段性目标任务、重点工作、标准规范等。强化协议管理，将DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等纳入定点协议管理，明确DRG付费中违约行为的具体处理办法。

3.加强示范点建设。遴选基础条件扎实、制度标准规范、工作推进有力、改革成效显著的医疗机构，积极争创全市DRG付费改革示范医疗机构评选。以评促建、以点带面，切实发挥典型示范、辐射带动作用，调动医疗机构在支付方式改革中的积极性。

（四）助推医疗机构实现四个提升。支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，通过DRG付费改革，助推实现编码管理和病案质控、信息传输、医保服务、内部运营管理水平四个方面的提升。

1.助推医疗机构提升编码管理和病案质控水平。进一步推进15项医保信息业务编码标准落地应用，确保医疗机构规范使用国家统一的医保标准编码、规范填写病案首页，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保基金结算清单。加强对医保基金结算清单的数据质控和校验，开展病案和数据质量提升专项行动，结合医保基金结算清单与病案首页数据对比分析、专家评价、现场检查等方式，引导医疗机构加强院内病案管理、提高病案质量，确保医保基金结算清单各项数据指标完整、规范、准确。

2.助推医疗机构提升信息传输水平。指导、督促医疗机构对标国家规范标准要求，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项逻辑关系和基本内涵，落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输，分组结果和有关管理指标及时反馈、实时监管。

3.助推医疗机构提升医保服务水平。结合DRG改革，进一步抓好《协议定点医疗机构医疗保障服务规范》、《定点医疗机构协议履行评价规范》两项地方标准落地，指导、督促医疗机构加强院内医保部门标准化建设，提高医疗机构医保服务标准化和规范化水平，提升参保人就医体验感和满意度。

4.助推医疗机构提升内部运营管理水平。发挥DRG支付方式付费、管理、绩效考核评价等机制的激励引导作用，强化运行监测、绩效分析和情况反馈，引导医疗机构找准功能定位、规范医疗服务行为、加强内部成本控制，加强内涵式发展建设，不断提升内部运营管理水平，促进医疗机构高质量发展，提高医保基金使用绩效。

三、工作要求

（一）统一思想认识，强化组织领导。各部门单位要提升政治站位，充分认识DRG支付方式改革的重要性、必要性和紧迫性，牢牢把握改革的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。区医保局将加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务和责任分工，形成工作合力。

（二）加大落实力度，确保改革见效。强化改革政策落实，充分发挥医保经办机构在支付方式改革落地中的重要作用，要加强对个各定点医疗机构的业务指导，按照国家、省及市DRG付费技术标准和经办流程，制定全区统一的经办规程，完善总额预算、协议管理、付费审核、月度预结算和年度清算等机制，分析改革运行情况，促进DRG付费工作开展，确保改革取得实效。

（三）加强宣传引导，营造良好环境。要加强政策宣传解读和舆论引导，形成广泛社会共识，为改革创造良好氛围。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持，充分展现改革惠及人民群众、推动医疗机构高质量发展以及提高医保基金使用效能的积极成效。