身份证号码

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家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字