为促进医疗保险基金规范管理和安全运行，2020年12月至2021年3月，省审计厅组织省市两级审计机关对青岛、淄博等15市（不含济南，以下简称15市）2020年度基本医疗保险基金筹集使用、管理运营以及相关政策措施落实情况进行了审计。

一、基本情况

本次审计对15市2020年基本医疗保险基金筹集使用、管理运营情况进行了全面审计，对207家定点医疗机构医疗收费情况进行了重点审计，同时关注了取消药品加成、按病种付费、集中带量采购和支付方式改革等政策措施落实情况。

审计结果表明，15市认真落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府各项配套政策措施，推进医疗保障制度改革，提升医疗保障水平。城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准分别由2019年的不低于520元和250元提高到550元和280元。大病保险特效药报销比例由60%提高到80%，报销金额封顶线由20万元提高到40万元。积极参与省级药品和高值医用耗材集中带量采购以及省会经济圈、胶东经济圈、鲁南经济圈联合带量采购，有效减轻群众就医购药负担。省内异地住院联网结算实现乡镇医疗机构全覆盖，全面推广应用医保电子凭证。落实疫情期间减半征收企业职工医保费和缓缴困难中小微企业医保费政策，15市累计减收医保费110.90亿元。青岛、东营、烟台、威海、日照等市探索推进居民长期护理保险，本地职工长期护理保险实现全覆盖。审计也发现，在医疗保障政策落实、定点机构医疗收费以及医疗保险基金筹集、管理和使用等方面还存在一些问题，需要进一步改进。

二、审计查出的主要问题

（一）政策措施落实不到位

1.部分最低生活保障对象、特困人员等重点保障对象未参保。济宁、滨州等4市30名困难群众未参加2020年度基本医疗保险。

2.部分企业未获或少获医疗保险费减征。截至2020年底，潍坊、德州等3市235家符合疫情期间减征医疗保险费条件的企业，未获或少获职工医疗保险费减征额62.63万元。

3.部分市按病种付费改革效果不明显。2020年，聊城、菏泽2市实际发生结算的按病种付费项目分别为73种和79种，未达到人力资源社会保障部“各地应确定不少于100个病种开展按病种付费”的要求。

4.取消药品加成补偿机制未落实，财政补助不到位。2019年至2020年，淄博、临沂等4市的12家公立医疗机构取消药品和耗材加成后，财政部门未按规定向其拨付或少拨付财政补助资金共计3609.10万元。

（二）资金筹集管理不严格

1.财政补助资金未足额拨付到位。截至2020年底，青岛市李沧区因财力紧张等原因，城乡居民基本医疗保险财政补助资金12203.91万元未拨付到位。

2.部分企业少报缴费基数，少缴医疗保险费。2018年至2020年，日照、聊城2市112家效益较好的企业少报783名职工医疗保险缴费基数，少缴医疗保险费347.91万元。

3.部分医保资金未按规定及时上缴财政专户。截至2020年底，潍坊、泰安等3市大病保险清算收回资金、基本医疗保险基金支出户利息收入和财政资助重点人群参保资金等共计33822.26万元，存放在有关部门基本户，未及时上缴财政专户。

4.部分基金未及时上缴市级财政统一管理。实行医保基金市级统筹后，烟台经济技术开发区和梁山县未将以前年度结存的城镇职工基本医疗保险基金及时上缴市财政，截至2020年底，仍有90039.18万元存放在当地财政部门，未实现市级集中统一管理。

（三）医保基金使用不合规

1.使用医保基金支付应由患者个人承担的药品费用。2020年，枣庄、聊城等15市医保经办机构使用医保基金支付应由患者个人承担的药品费用1130.95万元。

2.部分人员重复报销异地就医票据。2018年至2020年，由于医保经办机构对手工结算票据审核不到位，淄博、泰安等9市对52名患者提供的标注已联网结算的异地就医票据给予重复报销，多支付医保基金86.9万元。

3.向不符合条件人员支付医保基金。2018年至2020年，15市向1.99万名不符合条件人员支付医保基金612.28万元。

（四）定点医疗机构违规收费

1.超标准收费2241.95万元。2018年至2020年，淄博、临沂等13市76家定点医疗机构超标准收取持续低流量吸氧费、超过住院天数收取床位费和护理费等2241.95万元。

2.重复收费2067.72万元。2018年至2020年，潍坊、济宁等14市194家定点医疗机构违规重复收费2067.72万元。

3.串换药品、耗材或诊疗项目收费569.54万元。2018年至2020年，东营、济宁等12市138家定点医疗机构通过将眼睛检查或治疗按白内障超声乳化术单病种收费、将不可收费耗材和诊疗项目串换为可收费项目代码报销等方式违规收费569.54万元。

4.虚开药品耗材收费430.23万元。2018年至2020年，潍坊、临沂等3市15家定点医疗机构，通过虚开药品、耗材等方式违规报销430.23万元。

三、截至2021年6月底整改情况

对审计发现的问题，15市医保、财政等有关部门高度重视，及时部署安排整改。截至2021年6月底，已由财政出资将30名困难群众纳入基本医疗保障范围，向企业返还职工医疗保险费62.63万元，督促企业补缴医疗保险费225.87万元，上缴市财政专户3.38亿元，向医疗机构拨付取消药品和耗材加成财政补助资金3609.10万元，拨付城乡居民基本医疗保险财政补助资金1.22亿元，统筹县级医保基金实现市级集中统一管理1.47亿元，收回医保基金报销的应由患者个人承担的药品费用935.35万元，收回48名患者重复报销费用70.04万元和违规发放不符合条件人员医保待遇612.28万元，定点医疗机构向医保基金、患者和保险公司等退还违规收取的医疗费用4844.05万元。其他问题正在进一步整改中，省审计厅将持续跟踪后续整改情况，督促整改到位。