一、上半年工作情况

（一）齐头并进，构建医疗保障体系。加大基本医疗保险扩面征缴，上半年全区参保职工5.18万人，居民71.78万人；积极开展慢性病和“两病”确认工作，办理居民门诊慢性病6162人次、特殊疾病1641人次、“两病”23659人次，职工门诊慢病975人次；夯实医疗救助托底功能，实施救助5395人次，救助金额593.5万元；全面推行职工长期护理险，实现参保人数6.34万人次，筹资634.05万元，共开展6批评定，待遇享受人员49人次，支出35.89万元；做好普惠型商业健康保险——“临沂保”宣传推广工作。

（二）强化内控，规范医保基金管理。规范协议管理,强化“两定机构”履行协议考核评估；完成2020年度各项保险基金决算；完善筹资机制，职工医保基金收入（截止到5月底）11213.23万元、支出11083.12万元，居民医保基金收入7051.13万元（中央、省级补助未到位），支出18803.37万元；配合市审计局审计、市级交叉巡查，完成2020年审计问题294.12万元整改工作。

（三）持续出击，维护医保基金安全。开展集中宣传月活动，制定医疗机构考核标准，推进医保智能监控系统建设,完成11家二级医疗机构13家一级医疗机构系统改造。通过日常核查、医保基金“守护”专项行动等多种方式对定点医药机构进行有深度、有广度、全覆盖稽核。共进行现场检查80余次，出动稽核人员200余人次，调查及回访相关人员50余人；检查定点医疗机构192家、零售药店129家，暂停医保定点1家，通报整改66家，挽回基金损失75.61万元；调查处理投诉举报30余起。开展定点医疗机构专项治理“回头看”，筛查数据十万余条，调查落实信息一万余条，现场检查40余人次，核查住院患者1000人次。

（四）多措并举，提升群众幸福水平。组织全区16家医疗机构参加国家、省级带量采购，涉及药品142种2286万片，采购金额309万元，预拨医保基金药款154万元，完成14家卫生院2600万元药款清欠，支付2021年药款约3888万元，对18家医疗机构开展结余资金留用考核，进一步减轻群众用药和药品企业负担；新增定点零售药店13家、定点医疗机构9家、村卫生室4家,新增慢病市内直报和慢病资格确认医疗机构两家；加大医保电子凭证推广应用,全区整体激活率达50%，304家定点医药机构开通“一卡通行”，实现实体卡、电子医保卡同时为参保人提供就医购药服务；19家医院实现异地就医联网直报，另有1家医院已完成系统改造，等待测试开通；全面推进医保经办“网上办” “掌上办” ,推进电子签章应用,落实推进医保高频事项“跨域办理”；优化老年人等特殊人群医保服务。

大力推进医保经办服务下沉基层,发挥传统服务方式兜底作用。1月份，受省局委托，参与拟定了国家医保基层服务示范评定标准，实现了制度创新的新突破。目前，已建立标准化镇街医保服务站16个，实现11个镇街全覆盖。今年以来，推动医保经办服务继续下沉到村居，在太平街道、八湖镇、相公街道选取了11家村卫生室为试点，设立标准化村（社区）基层医保服务点，梳理下沉10个经办事项。目前已完成11个村（社区）医保服务点试点工作，5月份基层服务点建设进入全面推广阶段，目前45家服务点已完成选点勘察工作，进入装修改造阶段。

二、下半年工作计划

（一）进一步加大政策宣传的力度。创新宣传方式，重点开展长护险、医保电子凭证、一卡通行、跨域通办等宣传活动，加强政策解读，及时释疑解惑。

（二）进一步提高医保服务便捷度。做好推广阶段服务点选点的现场勘察和后期改造，9月底完成65家、12月底完成100家标准化村（社区）服务点改造提升工作，加大规范管理，提升经办能力和服务水平；落实好基本医疗保险参保信息变更等新增6项医保高频事项的“跨省通办”、生育津贴支付等14项“省内通办”、职工参保登记等4项“全市通办”工作；继续推进医保智能监控系统建设。

河东区医疗保障局

2021年7月5日