李红代表：

您提出的《关于推进基层卫生院医保资金合理使用的建议》收悉，现答复如下：

一、医保资金缺少

随着医疗费用的持续增长给基金支出造成很大压力，也给基层卫生院的发展也带来了一定影响。特别在医保基金市级统筹以后，由市级医疗保障部门统一制定职工、居民医保基金总额预算管理措施。措施中突出体现了对乡镇卫生院、社区卫生服务机构和纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室倾斜支持力度，规定其年度总额控制额度在测算额度的基础上，结合年度履约考核结果可再提高不超过5%的比例；但是，此举与基层定点医疗机构的发展需求还有差距。

二、门诊就医费用情况

《山东省医疗保障局山东省财政厅国家税务总局山东省税务局关于做好2019年居民基本医疗保障工作的通知》鲁医保发〔2019〕57号文件中“第三条稳步提升待遇保障水平。巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。后期又出台了《关于做好2020年居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》临医保发【2019】71号文件中“第四条提高个人普通门诊报销限额，较大缓解了群众门诊就医负担。

三、加强医保基金的监管

1、加强法律法规建设，完善相关法律法规和规章制度，明确过度医疗行为的界定标准和处罚措施。2、提升监管能力，加强监管队伍建设，提高监管人员的专业素质和业务能力，引入现代信息技术手段，如大数据、人工智能等，提高监管的精准性和效率。3、构建行为识别规则库，针对过度医疗等违规行为，构建科学合理的行为识别规则库和指标体系，通过数据分析和挖掘技术，实现对违规行为的自动识别和预警。

四、加强对特殊群体的政策倾斜

根据《河东区2024年度城乡居民基本养老保险和基本医疗保险征缴工作实施方案》文件相关规定具有河东区户籍且不属于职工医疗保险参保范围的城乡居民的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、困境儿童、孤儿和事实无人抚养儿童、受艾滋病影响儿童、脱贫享受政策人口、防止返贫监测帮扶对象、优抚对象、持证残疾人（包括普通残疾人与重度残疾人）、70周岁以上老年人（1953年12月31日之前出生）等政府资助人员参加居民医疗保险，由财政全额代缴个人缴费部分。

感谢您对医疗保障事业的关注和支持，我们将认真研究和吸收您的宝贵建议。因县区级医保部门无政策调整权限的，我们将会积极向上级医保局反映。

临沂市河东区医疗保障局

2024年8月16日

建议承办分管领导：苏潺潺 

承办责任人：刘洪朋 

联系电话：0539-8391279